Súhrnná prihláška nezabezpečených pohľadávok
(predná strana)	
 1   K spisovej značke

 	
 2   Poradové číslo

 		
			
Veriteľ	
 3  Veriteľ

 	
 4  IČO

		
	
 5  Ulica

 	
 6  Číslo

 	
 7  Obec

		
	
 8  Štát

  	 
 9  Telefónne číslo

	
 10  E-mailová adresa

 		

 11   Zástupca

 	
 12  IČO

		
	
 13  Ulica

 	
 14  Číslo

 	
 15  Obec

		
	
 16  Štát

  	
 17  Telefónne číslo

 	
 18  E-mailová adresa

 		

Dlžník	
 19  Dlžník

 	
 20  IČO

		
	
 21  Ulica

 	
 22  Číslo

 	
 23  Obec

		
	
 24  Štát

 		

Poradie	

(25a)

	Prednostná pohľadávka z reštrukturalizačného konania (§ 120 ods. 4 zákona).

	

(25b)

	Pohľadávka z  nového úveru (§ 141 zákona).

(25c)

	Pohľadávka z poistenia voči poisťovni (§ 195 ods. 1 a 2 zákona).

(25d)

	Podriadená pohľadávka (§ 95 ods. 2 zákona).

(25e)

	Iná pohľadávka.

			

Por. č.	
Právny dôvod	
Istina	
Úroky	
Úroky z omeškania	
Poplatok z omeškania	
Náklady z uplatnenia	
Celková 
suma	

FA	
Popis	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Vyhlásenie veriteľa, či o pohľadávke účtuje v účtovníctve, v akom rozsahu, prípadne dôvody, prečo o pohľadávke v účtovníctve neúčtuje.

Ďalšie dôležité skutočnosti

	

				

				

	

Odtlačok podacej pečiatky

	

	

 47  Počet príloh

 	

 48  Dátum

 	

 49  Meno, priezvisko, funkcia

 	

 50  Podpis veriteľa

 	

	

Por. č.	
Právny dôvod	
Istina	
Úroky	
Úroky z omeškania	
Poplatok z omeškania	
Náklady z uplatnenia	
Celková 
suma	

FA	
Popis